Меню

Стабильная стенокардия напряжения дифференциальная диагностика



Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25
Хроническая
ишемическая
болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая сердечно-
сосудистая болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
I25.3 Аневризма сердца
I25.4 Аневризма коронарной артерии
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической
болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь
сердца, неуточненная
Читайте также:  Генераторном напряжении постоянного тока
(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия
[грудная жаба]
I20.0 Нестабильная стенокардия
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
  2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
  3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

Читайте также:  Стабилизатор напряжения штиль инверторный для газовых котлов

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Источник

Стенокардия напряжения

Внимание!
Вы можете бесплатно вылечить это заболевание и получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (выскокотехнологичной медицинской помощи).
Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7(495) 775-73-60, или на странице ВМП по ОМС

Стенокардия напряжения – патология, проявляющаяся у представителей разных возрастных групп в виде приступов ишемии миокарда. Симптомы возникают на фоне повышенных физических или эмоциональных нагрузок, с которыми сталкивается пациент. Лица, страдающие от стенокардии, испытывают боли в области сердца и нехватку воздуха. Вегетативные реакции развиваются в результате воздействия на организм неблагоприятных внешних факторов.

Причины развития патологии

Часто симптомы стенокардии напряжения развиваются на фоне атеросклероза коронарных артерий. Просвет сосудов сужается на 50-70%, что приводит к доставке меньшего объема кислорода к сердечной мышце при неизменном потреблении. Распространенными причинами стенокардии остаются артериальная гипертензия, коронароспазм, стеноз устья аорты, врожденные аномалии коронарных артерий. Патология может стать осложнением при остром коронаротромбозе.

Факторами риска становятся:

  • систематическое курение;
  • употребление алкоголя;
  • возраст выше 55 лет;
  • ожирение 3-4 степеней;
  • ранняя менопауза;
  • сахарный диабет.

В группу риска входят пациенты с патологиями сердечно-сосудистой системы в семейном анамнезе. Тяжелые формы анемии и гипоксия могут осложнить течение болезни.

Формы патологии

Кардиологи выделяют три типа заболевания: первичный, стабильный и прогрессирующий. Первая и вторая формы с течением времени могут перейти в третью. Более обширная классификация стенокардии напряжения основана на переносимости пациентами физических нагрузок. Интенсивность предельно допустимой активности человека позволяет выделить четыре функциональных класса.

Ежедневные нагрузки переносятся без последствий. Приступ развивается на фоне непривычной активности – бега, преодоления большого количества лестничных пролетов, подъема тяжестей

Незначительные физические нагрузки провоцируют развитие симптоматики. Причинами могут стать неспешная ходьба, подъем по лестнице на высоту более одного этажа, эмоциональное напряжение

Пациент не переносит минимальные физические нагрузки. Приступ возникает при преодолении пешком расстояния в 50-100 метров. Подъем по лестнице затруднен

Активность существенно ограничена. Стенокардия проявляется при совершении элементарных действий или на фоне пребывания в состоянии покоя

Симптомы стенокардии напряжения

Пациенты сталкиваются с болевым синдромом различной интенсивности: от легкого дискомфорта за грудиной до резкой боли в сердечной мышце. Продолжительность типичного приступа составляет 3-5 минут, присутствуют выраженные фазы начала и окончания. Интенсивность симптоматики снижается при устранении провоцирующего фактора. Боли при стенокардии напряжения обладают иррадиирущим характером и могут затронуть челюсть, лопатку, руку или шею.

Читайте также:  Стабилизатор напряжения цифровой powerman

Во время приступа пациент ощущает слабость, появляется одышка, развиваются тахикардия и аритмия. Представители старшей возрастной группы могут столкнуться с резким ростом или снижением артериального давления. В редких случаях развивается атипичный приступ, сопровождающийся болью в животе, тошнотой и рвотой.

Частота проявлений стенокардии напряжения вариативна. Пациенты могут пережить до пяти приступов за день или столкнуться с резким нарастанием симптоматики раз в несколько месяцев. При отсутствии лечения на фоне стенокардии напряжения может развиться стенокардия покоя.

Диагностика патологии

Осмотр пациента осуществляется врачом-кардиологом. Наиболее эффективным способом диагностики стенокардии напряжения становится ЭКГ, полученное во время приступа. Ишемия провоцируется посредством тестов под нагрузкой. Их проведение в условиях клиники исключает вероятность развития у пациента осложнений. Холтеровское мониторирование позволяет обнаружить ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма.

ЭхоКГ направлено на оценку сократительных способностей миокарда. Использование этой методики позволяет провести дифференциальную диагностику и исключить из анамнеза пациента иные патологии сердечно-сосудистой системы. Лабораторные исследования – общий и биохимический анализы крови – обеспечивают возможность для обнаружения признаков атеросклеротического поражения сосудов пациента.

Лечение

Терапия начинается с устранения всех провоцирующих факторов, которые могут повлиять на состояние страдающего от патологии человека. Приступы купируются посредством приема нитроглицерина. После постановки диагноза кардиолог может назначить пациенту нитраты длительного действия, антиагреганты, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы.

Сохранение симптоматики при реализации консервативного лечения становиться поводом для направления ребенка или взрослого на операцию. В ходе вмешательства хирурги выполняют стентирование коронарных артерий и осуществляют эндоваскулярную ангиопластику. Клинические рекомендации предусматривают возможность осуществления аортокоронарного шунтирования на фоне стенокардии напряжения. Эффективность оперативного лечения составляет 90-95%.

Вопросы и ответы

Существует ли комплекс профилактических мер, позволяющих предотвратить развитие стенокардии напряжения?

Рекомендации кардиологов адресованы людям с семейным анамнезом, отягощенным ишемической болезнью сердца. Врачи настаивают на отказе пациентов от курения, употребления алкоголя. Из рациона следует исключить жирную пищу. Следует соблюдать дозировку препаратов, назначенных для патологий сердечно-сосудистой системы.

Обязательно ли оперативное вмешательство при стенокардии напряжения?

Необходимость в проведении хирургического вмешательства определяется клинической картиной заболевания. При легком течении пациентам назначается медикаментозное лечение. Риск развития осложнений или тяжелая форма патологии могут стать решающих доводом при принятии врачом решения об оперативном лечении.

Внимание!
Вы можете бесплатно вылечить это заболевание и получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (выскокотехнологичной медицинской помощи).
Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7(495) 775-73-60, или на странице ВМП по ОМС

Статистические данные

Патологии сердечно-сосудистой системы остаются самой распространенной причиной смерти москвичей – 55% случаев в 2019 году. Эта цифра втрое превышает среднеевропейские показатели. Общая численность жителей России, страдающих от болезней сердца, превышает 16 миллионов человек. Четверть из них обладают врожденными патологиями сердечно-сосудистой системы. Профилактика приступов ишемии миокарда остается одной из ключевых задач кардиологов при наблюдении за пациентами, представляющими группу риска.

Источник