Меню

Пример формулировки диагноза ибс стенокардия напряжения



Примеры формулировки диагноза. 1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.

3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН

Дифференциальная диагностикапри стенокардии проводится со всеми состояниями,

которые могут вызвать появление болей в области сердца. Этот синдром получил название кардиалгии.

Прежде всего, необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда. Кроме того,

боли в области сердца могут быть обусловлены перикардитом, патологией позвоночника (остеохондроз),

пневмонией с сухим плевритом. Не следует забывать о возможности появления стенокардитических болей

у пациентов с аортальным пороком сердца.

Основной целью лечения ишемической болезни сердца можно считать увеличение

продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества.

Этого можно добиться снижением темпов прогрессирования атеросклеротического поражения

коронарных артерии, предупреждением развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда), переводом

больного в более низкий функциональный класс.

Для решения первой из задач, прежде всего, следует в максимальной степени снизить влияние

модифицируемых факторов риска. Необходимо отказаться от курения, нормализовать вес пациента.

Следует провести мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления. При наличии

сахарного диабета обязательным условием является полная компенсация нарушений углеводного обмена.

Поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим_ поражением, гиполипидемическую

терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению в

многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии

при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые

жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более чем

на 10%. Поэтому, несмотря на всю важность диетических мероприятий, изолированно их можно

рекомендовать лишь лицам с факторами риска и незначительной гиперхолестеринемией. Основанное

требование диете это ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов. Большинству же

пациентов приходится прибегать к медикаментозным воздействиям.

В настоящее время доказана эффективность статинов в снижении уровня атерогенных

фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС. Эти средства являются ингибиторами

ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина. В качестве примера можно при вести

такие препараты, как симвастатин (Вазилип, «KRKA»), который назначается в дозах 10-45 мг в сутки

однократно перед сном, правастатин 10-40 мг 1 раз в сутки. При наличии повышенного уровня

триглицеридов целесообразно назначение аторвастатина (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки.

Прием статинов должен производиться пожизненно, так как примерно через месяц после отмены препарата

уровень холестерина возвращается к исходному.

Показанием для назначения статинов служат атерогенные изменения липидного состава

плазмы, о которых уже говорилось выше. Кроме того, их применение является обязательным для всех

больных с ишемической болезнью сердца, независимо от исходного содержания липопротеидов. До каких

же значений следует снижать уровень холестерина в крови? У здоровых лиц и пациентов с факторами

риска целевое значение общего ХС крови составляет

Хотя в последнее время появились данные о том, что длительное применение статинов

приводит к регрессу атеросклеротического процесса, у большинства больных лечение приходится

проводить в условиях уже сформировавшихся бляшек. Поэтому можно говорить о том, что

гиполипидемическая терапия хотя и тормозит развитие атеросклеротического процесса, но не может

восстановить исходное состояние коронарного кровотока.

Поскольку у больных стенокардией существует постоянный риск развития внутрикоронарного

тромбоза, им необходим постоянный прием антиагрегантов, основным из которых является

ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его назначают в суточной дозе 160-325 мг на один прием.

Оптимальным следует считать использование специальных кардиологических форм, не оказывающих

выраженного раздражающего действия на желудок.

Непосредственное патогенетическое лечение стенокардии направлено на:

а) снижение потребности миокарда в кислороде;

б) увеличение кровотока в сердечной мышце.

Нитраты вызывают венозную вазодилатацию, что приводит к уменьшению венозного

возврата и соответственно к уменьшению преднагрузки. В основном их применяют для купирования

приступа — нитроглицерин сублингвально в виде таблеток (0,0005) или аэрозоля.

Для долговременного лечения стабильной стенокардии исполь-зуют_пролонгированные формы

нитратов. От постоянного применения препаратов нитроглицерина длительного действия сейчас

отказались из-за появления более эффективных медикаментов. К ним относят изосорбида динитрат.

назначаемый по 10-20 мг на прием в суточной дозе до 120 мг. Изосорбида мононитрат назначают в дозах

40-120 мг однократно. К сожалению проведенные в последнее время многоцентровые исследования

показали полное отсутствие влияния длительной терапии нитратами на основную конечную точку —

продолжительность жизни пациентов. Поэтому в настоящее время их используют только при болевой

форме стенокардии, когда с помощью других медикаментозных средств не удается добиться полного

β-Адреноблокатары , снижая частоту и силу сердечных сокращений, уменьшают потребность

миокарда в кислороде. Кроме того, они снижают активацию тромбоцитов в зоне поражения, что

предупреждает тромбообразование и снижает риск инфаркта миокарда. Наконец они реально увеличивают

Читайте также:  Как определить фазу если отключено напряжение

продолжительность жизни больных при длительном применении. В основном используют селективные Pi-

блокаторы бетаксолол (Локрен, «Sanofi») 10-20 мг 1 раз в сутки, метопролол (Эгилок, «Egis») 50-100 мг 2-3

раза в сутки, метопролол-ретард (Эгилок-ретард, «Egis») 50-100 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5-10 мг 1 раз в

сутки; а также неселективный Р-блока-тор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки.

Лечение начинают с минимальных доз, а при хорошей переносимости ее постепенно повышают.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), вызывая артериолярную

вазодилатацию, уменьшают постнагрузку. Кроме того, они предотвращают формирование атеросклероза.

Для длительного лечения показаны пролонгированные формы нифедипина (30-90 мг в сутки), амлодипин

(Кардилопин, «Egis», Тенокс, «KRKA») 5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин (5-10 мг 1 раз в сутки.

Ингибиторы АПФ получили свою доказательную базу в качестве средств лечения

стенокардии в конце XX века. Было показано, что прием периндоприла в суточной дозе 8 мг и рамиприла в

суточной дозе 10 мг снижает риск летальных осложнений у больных со стенокардией и нормальным

артериальным давлением на 24%. Хотя для других препаратов этой группы эффективность применения их

при стенокардии не доказана, ингибиторы АПФ служат препаратами выбора при сочетании стенокардии с

артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью.

В настоящее время предпринимаются попытки снизить потребление кислорода миокардом за

счет снижения частоты сердечных сокращений препаратами, не относящимися к классу β — блокаторов.

Успешные клинические испытания прошел препарат ивабрадин (Кораксан, «Servier»),

относящийся к ингибиторам If каналов синусового узла. Он показан пациентам со стабильной

стенокардией и синусовым ритмом при невозможности или противопоказаниях к применению Р-

блокаторов. Стандартная дозировка 7,5 мг дважды в день.

В последнее время определенную доказательную базу в терапии стенокардии получил

триметазидин (Предуктал MB, «Servier»). Он является селективный ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы

— ключевого фермента окисления жирных кислот. Действуя на уровне метаболических процессов в клетке

миокарда при ишемии, он переключает энергетический метаболизм клетки с р-окисления жирных кислот

на более рентабельный путь образования АТФ — окисление глюкозы, оказывая в конечном итоге

цитопротективное действие. Триметазидин не относится к самостоятельным препаратам, применяемым для

лечения ИБС, однако может включаться в комплекс терапии. Особенно целесообразно его применение при

сопутствующем сахарном диабете. Обычная дозировка препарата 35 мг 2 раза в день.

Попытки оказать влияние на метаболизм миокарда у пациентов с ишемической болезнью

сердца в большинстве случаев оказались неэффективными. В многоцентровых исследованиях не показали

свою результативность витамины, антиоксиданты и ряд других препаратов. Поэтому в настоящее время

вопросы метаболической терапии не имеют однозначного толкования. Учитывая тот факт что, как правило,

лица с ИБС нуждаются в комбинированной терапии, назначение препаратов, не имеющих доказательной

базы, представляется нецелесообразным.

Итак, суммируя сказанное о фармакотерапии стенокардии, можно отметить, что каждому

больному необходимых подбор для постоянного приема препаратов следующих групп:

1. Гиполипидемическая терапия — статины.

2. Антиагреганты — аспирин.

3. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде.

3.2. Пролонгированные формы антагонистов кальция.

По индивидуальным показаниям следует назначать ингибиторы АПФ (особенно при сочетании

с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью), нитраты, предуктал.

Критериями эффективности фармакотерапии стенокардии в клинической практике следует

считать полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной

активности (стенокардия I ФК) и минимальные побочные явления. К сожалению, медикаментозными

методами этого удается добиться не у всех больных, поэтому встает вопрос о восстановлении

проходимости по стенозированным коронарным артериям иивазивными методами.

Аортокоронарное шунтирование целесообразно выполнять больным со стенозами основного

ствола левой венечной артерии и больным с дистальными стенозами трех основных венечных артерий.

Желательно, чтобы возраст больных был не более 70 лет, была выражена клиника ИБС, но без серьезных

сопутствующих заболеваний. Вместе с тем возраст и нарушение сократительной функции левого

желудочка не является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Шунт накладывается

между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения. В качестве трансплантата используется

подкожная вена бедра, а также внутренняя грудная артерия.

Прогноз оперативного лечения достаточно благоприятный. В сосудистых центрах летальность

среди специально отобранных больных с нормальной функцией левого желудочка менее 1%, при

левожелудочковой дисфункции несколько больше. Возникновение окклюзии в течение года после

операции наблюдается у 10-20% больных с венозными шунтами, частота реокклюзий меньше, если в

качестве шунта используют внутреннюю грудную артерию. Исчезновение или существенное урежение

приступов стенокардии наблюдается у 85% больных. Это значительно улучшает качество жизни больного.

К сожалению не доказано влияние АКШ на продолжительность жизни и риск развития инфаркта миокарда.

Вместе с тем у большинства оперированных больных эти инфаркты не обширны и протекают более

Читайте также:  Препараты для профилактики приступов стенокардии напряжения

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная ангиопластика) —

один из методов механического восстановления коронарного кровообращения. ЧТКА целесообразно

проводить больным с клиникой ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и

коронарографически выявленными проксимальными стенозами одной, двух и даже трех основных

венечных артерий. Проведение ЧТК двух или трех коронарных артерий лишь незначительно увеличивает

риск процедуры по сравнению с ЧТКА одной артерии.

Однако эффективность изолированной баллонной ангиопластики невелика. У большинства

больных в течение года после операции развиваются рестенозы. Поэтому в настоящее время ЧТКА

совмещают с введением специального устройства — стента. Он представляет собой полый цилиндр из

металлической сетки, которую вставляют в коронарную артерию после ее баллонной ангиопластики. Стент

препятствует упругой отдаче артерии и прижимает отслоившуюся в месте бляшки интиму. В настоящее

время преимущество отдается стентам с антипролиферативным покрытием, которое препятствует развитию

Всем больным после проведения вмешательств на коронарных артериях показано назначение

антиагрегантов. Преимущество отдается селективному блокатору АДФ-рецепторов клопидогрелю, который

назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Одновременно больной получает аспирин в стандартной дозировке.

Срок лечения пациента составляет около двух месяцев, затем больной остается на одном аспирине.

Обязательным условием является назначение больным пожизненной гиполипидемической терапии

статинами. В ряде случаев остается необходимость применения β — блокаторов и антагонистов кальция.

Профилактикаишемической болезни сердца требует участия, как медицинской

общественности, так и активной социальной политики. Борьбу с факторами риска следует начинать еще до

появления клинических проявлений заболевания. Каждый человек, находящихся в возрастных границах

риска ИБС должен в обязательном порядке проходить обследование, направленное на выявление

нарушений липидного обмена, артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена. Необходима

активная профилактика здорового образа жизни, отказа от курения, рекомендации рационального питания.

Следует уделять достаточное внимание борьбе с ожирением. Существенное значение играет также

понимание пациентами с уже имеющимися факторами риска необходимости медикаментозных методов

устранения модифицируемых факторов, в частности повышенного уровня холестерина.

Источник

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.
Читайте также:  Измерители тока с малым падением напряжения

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25
Хроническая
ишемическая
болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая сердечно-
сосудистая болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
I25.3 Аневризма сердца
I25.4 Аневризма коронарной артерии
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической
болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь
сердца, неуточненная
(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия
[грудная жаба]
I20.0 Нестабильная стенокардия
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
  2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
  3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Источник